请者

姓名

身份

联系电话

指导教师签名（适于学生）

A 学生 B 教师

实验项目名称

使用实验室名称

实验室工作人员

申请使用时间

成果形式

实验开放形式

□ 全面开放 □ 定时开放 □ 预约开放 □ 阶段开放

实验内容、及安全提示

主要设备情况

实验材料

申请者的承诺

我保证已仔细阅读和完全接受《实验室使用守则》，如实填写本表各项内容。若获批准，我承诺以本表为有约束力的协议，遵守实验室所有的规章制度，严格按照申请时的使用目的和范围进行应用，不将实验器皿等转给他人或挪作他用。否则，将承担相应的责任。

签字 年 月 日

实验室负责人意 见

签字：

年 月 日

院（中心、所）意见

签字：

年 月 日